แบบฟอร์มนี้ใช้ยื่นคำร้องต่อกระทรวงแรงงานเมื่อสถานประกอบการละเมิดกฎหมายแรงงาน เช่น การค้างจ่ายค่าจ้าง การกลั่นแกล้งในที่ทำงาน พนักงานสามารถยื่นคำร้องได้เมื่อไม่ได้รับค่าจ้างในวันจ่ายปกติขณะทำงานอยู่ หรือไม่ได้รับค่าจ้าง ค่าชดเชย ค่าตอบแทน ภายใน 14 วันหลังลาออก เมื่อได้รับคำร้อง เจ้าหน้าที่ตรวจแรงงานของสำนักงานแรงงานท้องถิ่นจะตรวจสอบข้อเท็จจริงและดำเนินการ การตอบคำถามจะสร้างแบบฟอร์มคำร้องเป็น PDF
