Ин шакл барои коргари сохтмонӣ истифода мешавад, ки дар майдони сохтмон кор кардааст ва маблағи нафақаи мутақобиларо даъво мекунад. Коргаре, ки шумораи рӯзҳои ҷамъшудаи нафақаи мутақобила 252 рӯз ё зиёдтар аст ва аз соҳаи сохтмон бознишастааст ё ба синни 60-солагӣ расидааст, ё агар шумораи рӯзҳо камтар аз 252 бошад аммо ба синни 65-солагӣ расидааст, метавонад муроҷиат кунад. Дар сурати фавти коргар, наздиконаш метавонанд аз номи ӯ даъво кунанд. Бо ҷавоб додан ба саволҳо, шакли ариза ба формати PDF сохта мешавад.
