Ito ay isang form ng pagsumbong na ginagamit upang iulat sa Departamento ng Paggawa at Trabaho ang mga establisyimento na lumalabag sa batas sa paggawa tulad ng hindi pagbabayad ng sahod, panliligalig sa lugar ng trabaho, at iba pa. Maaaring magsumite ang isang manggagawa kapag hindi nakuha ang sahod sa regular na petsa ng pagbabayad habang nagtatrabaho o kapag hindi nakuha ang sahod, severance pay, o allowance sa loob ng 14 na araw pagkatapos magbitiw. Kapag natanggap, susuriin ng labor inspector mula sa lokal na opisina ng paggawa ang mga katotohanan at hahawakan ang kaso. Sagutin ang mga tanong upang makabuo ng form ng pagsumbong bilang PDF.
