ນີ້ແມ່ນແບບຟອມທີ່ໃຊ້ເມື່ອຄົນງານກໍ່ສ້າງທີ່ເຮັດວຽກຢູ່ສະຖານທີ່ກໍ່ສ້າງຂໍຮັບເງິນຊ່ວຍເຫຼືອການບໍານານ. ຄົນງານທີ່ມີຈຳນວນວັນສະສົມເງິນຊ່ວຍເຫຼືອການບໍານານ 252 ວັນ ຫຼື ຫຼາຍກວ່ານັ້ນ ສາມາດຂໍໄດ້ເມື່ອອອກຈາກອຸດສາຫະກຳກໍ່ສ້າງ ຫຼື ມີອາຍຸ 60 ປີ. ຖ້າຈຳນວນວັນສະສົມໜ້ອຍກວ່າ 252 ວັນ ແຕ່ມີອາຍຸ 65 ປີ ກໍສາມາດຂໍໄດ້. ຖ້າຄົນງານເສຍຊີວິດ ຍາດຕິພີ່ນ້ອງສາມາດຂໍແທນໄດ້. ການຕອບຄຳຖາມຈະສ້າງແບບຟອມຂໍເປັນ PDF.
