Жалақы төлемеу, жұмыс орнындағы қорқыту сияқты еңбек қатынастары заңын бұзған жұмыс орындарын Еңбек және жұмыспен қамту министрлігіне хабарлау үшін қолданылатын шағым үлгісі. Жұмысшы жұмыс істеп жүрген кезде тұрақты төлем күнінде жалақы алмаған немесе жұмыстан шыққаннан кейін 14 күн ішінде жалақы, зейнетақы, жәрдемақы және т.б. алмаған жағдайда өтініш бере алады. Қабылданғаннан кейін тиісті жергілікті еңбек инспекциясының еңбек инспекторы фактілерді тексереді. Сұрақтарға жауап бергенде шағым үлгісі PDF түрінде жасалады.