ទម្រង់ដែលប្រើដោយកម្មករសំណង់ដែលបានធ្វើការនៅកន្លែងសំណង់ដើម្បីស្នើសុំប្រាក់សំណងចូលនិវត្តន៍។ កម្មករដែលមានថ្ងៃប្រមូលសំណង 252 ថ្ងៃឬច្រើនជាងនេះអាចស្នើសុំបាននៅពេលចូលនិវត្តន៍ពីឧស្សាហកម្មសំណង់ ឬឈានដល់អាយុ 60 ឆ្នាំ ឬបើតិចជាង 252 ថ្ងៃក៏អាចនៅពេលឈានដល់ 65 ឆ្នាំ។ បើកម្មករស្លាប់ សាច់ញាតិអាចស្នើសុំជំនួស។ ឆ្លើយសំណួរដើម្បីបង្កើតទម្រង់ជា PDF។
