賃金未払い、職場内いじめなど労働関係法に違反した事業場を雇用労働部に申告する際に使用する申告書です。労働者が在職中に定期支給日に賃金を受け取れなかった場合、または退職後14日以内に賃金・退職金・手当などを受け取れなかった場合に申請できます。受理されると管轄の地方雇用労働官署の労働監督官が事実関係を確認して処理します。質問に答えると申告書様式がPDFで作成されます。