建設業現場で働いた建設労働者が退職共済金を請求する際に使用する様式です。退職共済積立日数が252日以上の労働者が建設業で退職した場合または満60歳になった場合、または積立日数が252日未満でも満65歳になった場合に申請できます。労働者が死亡した場合には遺族が代わりに請求できます。質問に答えると請求書様式がPDFで作成されます。