यह फॉर्म निर्माण उद्योग क्षेत्र में काम करने वाले निर्माण श्रमिक द्वारा सेवानिवृत्ति कटौती निधि का दावा करने के लिए उपयोग किया जाता है। 252 दिनों या अधिक के सेवानिवृत्ति कटौती संचय दिनों वाले श्रमिक निर्माण उद्योग से सेवानिवृत्त हो गए हैं या 60 वर्ष की आयु पूरी कर चुके हैं, या यदि संचय दिन 252 से कम हैं लेकिन 65 वर्ष की आयु पूरी कर चुके हैं तो आवेदन कर सकते हैं। यदि श्रमिक की मृत्यु हो गई है तो परिवार के सदस्य उनकी ओर से दावा कर सकते हैं। प्रश्नों के उत्तर देने पर दावा फॉर्म पीडीएफ के रूप में बनाया जाएगा।