يُستخدم هذا النموذج للإبلاغ عن انتهاكات قوانين العمل مثل تأخر الأجور أو التحرش في مكان العمل إلى وزارة التوظيف والعمل. يمكن تقديمه إذا لم يتلق العامل أجره في يوم الدفع المنتظم أثناء العمل أو إذا لم يتلق الأجور أو مكافأة نهاية الخدمة أو البدلات خلال 14 يومًا بعد الاستقالة. بمجرد استلامه، يقوم مفتش العمل في مكتب العمل المحلي بالتحقق من الحقائق ومعالجتها. الإجابة على الأسئلة ستنشئ نموذج الشكوى كملف PDF.